ÜYELİK BAŞVURU FORMU 

Farmasötik Bilimler Ankara Derneği (FABAD) Yönetim Kurulu Başkanlığı’na,

 

Derneğinize üye olmak istiyorum. 2011 yılı Giriş Aidatı olan 12.00 TL’nı Derneğin Türkiye İş  Bankası Gazi  Mahallesi  Şubesi  Farmasötik  Bilimler  Ankara  Derneği 4286 304400 201434 No’lu hesabına yatırmış bulunmaktayım. 

 

            Gereğini saygılarımla arz ederim.

 

 

TARİH:

ADI SOYADI:
BABA ADI:
ANA ADI:
UYRUĞU:
DOĞUM YERİ:
DOĞUM TARİHİ:
İKAMETGAH ADRESİ:
İŞ ADRESİ:
MESLEĞİ:
TEL İŞ:
TEL EV:
TEL GSM:
E-POSTA:
ALDIĞI GÖREVLER:
ÜNVANI:
BAŞLAYIŞ TARİHİ:
NÜFUS CÜZDAN NO:
T.C. KİMLİK NO:
İL:
İLÇE:
KÖY-MAHALLE:
CİLT NO:
AİLE SIRA NO:
SIRA NO:
VERİLDİĞİ YER:
VERİLİŞ TARİHİ:

GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİNİZ:

Derneğimize üye olmak isteyenlerin yukarıdaki formu doldurup e-posta adresine göndermeleri ve,

a) 2 adet fotoğraf

b) Nüfus Cüzdanı Fotokopisi

c) Dernek 2008 aidatı olarak 12 TL'nin Türkiye İş Bankası Gazi Mahallesi Şubesi Farmasötik Bilimler Ankara Derneği 4286 304400 201434 No’lu hesabına yatırarak dekontun fotokopisi ile birlikte derneğimizin yazışma adresine göndermeleri rica olunur.


Prof. Dr. Bensu KARAHALİL

Başkan

Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dalı Ankara

Tel : (312) 2023085
Faks : (312) 2222326

E-posta : bensu@gazi.edu.tr


Doç. Dr. Sevgi YARDIM-AKAYDIN

Genel Sekreter

Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Biyokimya Anabilim Dalı Ankara

Tel : (312) 2023085
Faks : (312) 2222326

E-posta : syakaydin@hotmail.com